Les enquêtes de la CNESST : un processus rigoureux

En moyenne, la CNESST diffuse près de 50 enquêtes d’accident chaque année. D’ailleurs, depuis le début des années 2000, plus de 1 000 enquêtes ont été complétées et le processus a beaucoup évolué. S’assurer que les enquêtes sont effectuées avec minutie et transparence est une priorité pour l’organisation ; c’est pour cette raison qu’elles sont diffusées au grand public et que depuis l’an dernier, des reconstitutions d’accident en trois dimensions accompagnent certains rapports d’enquête.

Ainsi, les médias et les particuliers peuvent les consulter et mieux comprendre les causes des accidents. Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes à la CNESST, a partagé les façons de faire de l’organisation lors de sa conférence au Grand Rendez-vous santé et sécurité du travail, le 8 mai dernier.

« Comme les animations en trois dimensions sont visuelles, c’est plus facile pour le public de comprendre ce qui s’est passé. Ce sont de courtes capsules qui permettent une plus grande diffusion. Pour les journalistes, c’est une valeur ajoutée, et en plus, on peut les diffuser sur nos réseaux sociaux. Ça augmente la visibilité, car notre but n’est pas de garder les enquêtes secrètes, mais bien de les diffuser largement de manière à éviter que les accidents se reproduisent dans les milieux de travail », explique Pierre Privé. En effet, il y a quelques années, les rapports d’enquête ne contenaient aucune photo. Ensuite, des photos ont été intégrées à ceux-ci, et selon Pierre Privé, le grand public a apprécié. « Avec la technologie de nos jours, nous sommes maintenant rendus à une autre étape. Comme on dit, une image vaut mille mots. On a beau essayer d’expliquer l’accident avec des mots, ça ne sera jamais aussi clair que lorsque l’on regarde la simulation », ajoute-t-il.

La collecte de faits

Les enquêtes de la CNESST sont basées sur une collecte de faits qui permet de circonscrire tous les éléments qui ont contribué à l’accident. « On veut éviter les conclusions hâtives qui ne permettent pas de trouver les causes fondamentales. On ne veut pas responsabiliser à tort quelqu’un pour ce qui s’est passé, et plus nous aurons des informations, plus notre opinion sera juste. Si vous allez trop vite dans vos enquêtes, les facteurs ayant entraîné l’accident pourraient être toujours présents, et le même événement risque de survenir à nouveau », mentionne Pierre Privé.

La CNESST utilise la méthode de l’arbre des faits, inspiré de celui élaboré par l’Institut national de la recherche scientifique. « Il s’agit d’une représentation schématique de faits qui ont entraîné un élément indésirable (l’accident). Quand l’arbre est terminé, nous avons la certitude que l’ensemble des informations est en notre possession. L’objectif est de trouver les causes, et de cette façon, ça ne laisse pas place aux sentiments », ajoute-t-il. Pierre Privé mentionne qu’il faut recueillir le plus de faits possible sur les lieux de l’accident dans les jours suivants pour que les éléments techniques ou matériels ne soient pas déplacés ou modifiés. « La scène de l’accident parle beaucoup. Elle devrait demeurer inchangée pour avoir l’ensemble des éléments pour enquêter. Toutefois, avant de commencer à inspecter, il faut s’assurer que la scène est sécurisée et qu’il n’y a plus aucun danger », affirme le coordonnateur aux enquêtes.

Les faits proviennent d’un système à quatre composantes : individu, tâche, matériel et environnement. « On cherche quels sont les éléments inhabituels qui se sont produits pour mener à un accident », explique Pierre Privé. Pour l’individu, on cherche à savoir qui il est, quelles sont ses compétences. Pour ce qui est de la tâche, il s’agit de savoir ce que l’individu faisait et comment il le faisait. Pour la composante du matériel, il s’agit de savoir avec quels outils et équipements la victime travaillait. L’environnement, c’est l’endroit où l’accident s’est produit et l’environnement qui l’entoure. Quelle était la température ? Quelle heure était-il ? « Pour reconstituer l’événement, nous devons recueillir les faits. On s’imagine ensuite qu’on regarde un film et qu’on décrit ce que l’on voit dans celui-ci, sans porter de jugement sur ce qui aurait dû être fait. Nous n’utilisons jamais de négation et c’est l’élément le plus difficile pour les inspecteurs. Il s’agit de dire seulement ce qui était là lors de l’accident, et non ce qui n’y était pas. Le fait qu’un travailleur ne soit pas attaché ne crée pas sa chute. C’est plutôt le fait qu’il ait mis le pied dans un dégât de peinture et qu’il ait perdu pied qui l’a fait chuter.

Saviez-vous que…

Les policiers et policières sont les premières personnes qui accèdent aux lieux lors d’un accident du travail ? S’ils ne dénotent pas d’éléments criminels, c’est la CNESST qui prend alors en charge l’enquête.