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Les enquêtes de la CNESST : un processus rigoureux

11 avril 2019

En moyenne, la CNESST diffuse près de 50 enquêtes d’accident chaque année. D’ailleurs, depuis le début des années 2000, plus de 1 000 enquêtes ont été complétées et le processus a beaucoup évolué. S’assurer que les enquêtes sont effectuées avec minutie et transparence est une priorité pour l’organisation ; c’est pour cette raison qu’elles sont diffusées au grand public et que depuis l’an dernier, des reconstitutions d’accident en trois dimensions accompagnent certains rapports d’enquête.

Ainsi, les médias et les particuliers peuvent les consulter et mieux comprendre les causes des accidents. Pierre Privé, coordonnateur aux enquêtes à la CNESST, a partagé les façons de faire de l’organisation lors de sa conférence au Grand Rendez-vous santé et sécurité du travail, le 8 mai dernier.

« Comme les animations en trois dimensions sont visuelles, c’est plus facile pour le public de comprendre ce qui s’est passé. Ce sont de courtes capsules qui permettent une plus grande diffusion. Pour les journalistes, c’est une valeur ajoutée, et en plus, on peut les diffuser sur nos réseaux sociaux. Ça augmente la visibilité, car notre but n’est pas de garder les enquêtes secrètes, mais bien de les diffuser largement de manière à éviter que les accidents se reproduisent dans les milieux de travail », explique Pierre Privé. En effet, il y a quelques années, les rapports d’enquête ne contenaient aucune photo. Ensuite, des photos ont été intégrées à ceux-ci, et selon Pierre Privé, le grand public a apprécié. « Avec la technologie de nos jours, nous sommes maintenant rendus à une autre étape. Comme on dit, une image vaut mille mots. On a beau essayer d’expliquer l’accident avec des mots, ça ne sera jamais aussi clair que lorsque l’on regarde la simulation », ajoute-t-il.

Trois façons d’obtenir des faits
  1. Les constatations sur les lieux de l’accident. La scène parle beaucoup.
  2. Les témoignages. Ceux-ci doivent être validés avant d’être considérés comme des faits.
  3. Les expertises. Elles permettent de voir si l’accident aurait pu être causé par des bris mécaniques sur une machine, par exemple.
La collecte de faits

Les enquêtes de la CNESST sont basées sur une collecte de faits qui permet de circonscrire tous les éléments qui ont contribué à l’accident. « On veut éviter les conclusions hâtives qui ne permettent pas de trouver les causes fondamentales. On ne veut pas responsabiliser à tort quelqu’un pour ce qui s’est passé, et plus nous aurons des informations, plus notre opinion sera juste. Si vous allez trop vite dans vos enquêtes, les facteurs ayant entraîné l’accident pourraient être toujours présents, et le même événement risque de survenir à nouveau », mentionne Pierre Privé.

La CNESST utilise la méthode de l’arbre des faits, inspiré de celui élaboré par l’Institut national de la recherche scientifique. « Il s’agit d’une représentation schématique de faits qui ont entraîné un élément indésirable (l’accident). Quand l’arbre est terminé, nous avons la certitude que l’ensemble des informations est en notre possession. L’objectif est de trouver les causes, et de cette façon, ça ne laisse pas place aux sentiments », ajoute-t-il. Pierre Privé mentionne qu’il faut recueillir le plus de faits possible sur les lieux de l’accident dans les jours suivants pour que les éléments techniques ou matériels ne soient pas déplacés ou modifiés. « La scène de l’accident parle beaucoup. Elle devrait demeurer inchangée pour avoir l’ensemble des éléments pour enquêter. Toutefois, avant de commencer à inspecter, il faut s’assurer que la scène est sécurisée et qu’il n’y a plus aucun danger », affirme le coordonnateur aux enquêtes.

Les faits proviennent d’un système à quatre composantes : individu, tâche, matériel et environnement. « On cherche quels sont les éléments inhabituels qui se sont produits pour mener à un accident », explique Pierre Privé. Pour l’individu, on cherche à savoir qui il est, quelles sont ses compétences. Pour ce qui est de la tâche, il s’agit de savoir ce que l’individu faisait et comment il le faisait. Pour la composante du matériel, il s’agit de savoir avec quels outils et équipements la victime travaillait. L’environnement, c’est l’endroit où l’accident s’est produit et l’environnement qui l’entoure. Quelle était la température ? Quelle heure était-il ? « Pour reconstituer l’événement, nous devons recueillir les faits. On s’imagine ensuite qu’on regarde un film et qu’on décrit ce que l’on voit dans celui-ci, sans porter de jugement sur ce qui aurait dû être fait. Nous n’utilisons jamais de négation et c’est l’élément le plus difficile pour les inspecteurs. Il s’agit de dire seulement ce qui était là lors de l’accident, et non ce qui n’y était pas. Le fait qu’un travailleur ne soit pas attaché ne crée pas sa chute. C’est plutôt le fait qu’il ait mis le pied dans un dégât de peinture et qu’il ait perdu pied qui l’a fait chuter.

Saviez-vous que…

Les policiers et policières sont les premières personnes qui accèdent aux lieux lors d’un accident du travail ? S’ils ne dénotent pas d’éléments criminels, c’est la CNESST qui prend alors en charge l’enquête.

Quelques accidents mortels survenus en 2018
  • Le 21 juin, à la suite de fausses manoeuvres, un travailleur forestier est éjecté de son tracteur, qui se renverse ensuite sur lui.
  • Le 16 juillet, un travailleur au sol ramasse des branches alors qu’un collègue procède à la coupe dans l’arbre. Une branche chute et heurte la tête de l’homme au sol.
  • Le 18 août, sur une ferme laitière, un travailleur est écrasé entre une barrière fixe et la barrière qui sert à pousser les vaches, dans l’enclos d’attente pour la traite.
  • Le 21 septembre, alors qu’un travailleur gonfle les pneus d’une chargeuse, un camion semi-remorque entre en collision avec celle-ci. La chargeuse se déplace vers l’arrière et écrase l’opérateur.
  • Le 22 octobre, dans une carrière, un travailleur fait une chute de 11 mètres du panier d’une nacelle situé au-dessus d’un concasseur.
  • Le 8 novembre, lors de travaux de remblayage d’un conduit d’égout à l’aide d’une pelle hydraulique, celle-ci se replace en reculant et écrase mortellement un travailleur à proximité.
  • Le 17 mai, un homme effectue des travaux d’émondage. Il est électrocuté alors qu’il entre en contact avec une ligne à haute tension.
  • L’année n’a pas commencé du bon pied alors qu’un travailleur a été retrouvé inconscient au deuxième étage d’un poulailler, le 1er janvier. L’individu a fort probablement subi une intoxication au monoxyde de carbone, causée par une défaillance d’au moins une unité de chauffage au propane.
  • Quelques jours plus tard, le 11 janvier, un travailleur effectue une réparation sur la gratte d’une déneigeuse. La gratte, qui se trouvait sur un pont élévateur, a basculé sur l’homme et l’a écrasé.
  • Le 23 février, des travailleurs réparent une glissière de sécurité en bordure de l’autoroute alors qu’un véhicule pénètre dans l’aire de travail. Un homme est coincé mortellement entre deux véhicules et huit autres travailleurs sont blessés.
  • Le 22 mars, lors d’une manoeuvre de soulèvement d’un plancher en bois préfabriqué à l’aide d’un pont roulant et d’un palan, les attaches utilisées cèdent et la marchandise tombe sur un travailleur.
  • Le 30 avril, alors qu’il se trouve dans une échelle, un travailleur pose des fascias sur la bordure de toit d’une maison à deux étages. Il fait une chute de 6 mètres.

Pour en savoir plus : centredoc.cnesst.gouv.qc.ca/in/fr/sujets-choisis/rapports-denquete

Source: Prévention au travail